Votre clinique de médecine familiale travaille
sur la ligne de front face à
une épidémie nationale
non décelable à première vue.

Ce n'est pas d'hier que vous dites à vos patients de bien manger et de faire de l'exercice.

Nous connaissons déjà très bien les signes avertisseurs du syndrome métabolique : tension artérielle élevée, taux élevé de glucose sanguin, taux de triglycérides élevés, faible taux de cholestérol HDL et tour de taille élevé. Un canadien sur cinq présente trois de ces facteurs et peut être diagnostiqué du syndrome métabolique.

Le syndrome métabolique est une condition facile à prédire et à prévenir. La toute dernière étude démontre ses liens avec des traits génétiques spécifiques qui rendraient certains patients plus vulnérables à développer des maladies chroniques telles que l’hypertension, les maladies cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète de même que leurs complications.

La progression du SMet

  1. Facteur génétique
  2. Accumulation de graisse corporelle
  3. Apparition du SMet
  4. Progression vers la maladie (ex. diabète, maladie cardiovasculaire, hypertension, etc.)
« De plus en plus d'études médicales montrent que le syndrome métabolique est le meilleur prédicteur de l'apparition des maladies chroniques comme le diabète, la maladie cardiovasculaire et l'hypertension. Les cliniques de médecine familiale sont les mieux placées pour diagnostiquer très tôt le syndrome métabolique et agir rapidement au moyen d'un programme supervisé de modification des habitudes de vie qui soit réalisable pour les patients. »

— Dr Khursheed Jeejeebhoy, Professeur Émérite en médecine de l'Université de Toronto et Directeur de la supervision nutritionnelle à l'hôpital St. Michael à Toronto.

Les trois prochaines sections fournissent plus d'information sur la pathophysiologie du syndrome métabolique, le fonctionnement du programme CHANGE et les avantages du travail d'équipe dans la mise en place de ce programme d'intervention dans votre pratique de médecine familiale.

Medical Symbol

Pathophysiologie du syndrome métabolique

Pathophysiology

Source: Increased glucose transport-phosphorylation and muscle glycogen synthesis after exercise training in insulin-resistant subjects. Perseghin G, et al. N Engl J Med. 1996 Oct 31;335(18):1357-62. Reproduit avec permission.

La résistance à l'insuline est la principale cause du syndrome métabolique (SMet). Le SMet se manifeste alors par une intolérance au glucose, une hyperinsulinémie compensatoire, une augmentation des triglycérides, un faible taux de HDL et une adiposité abdominale plus importante. Ce sont en fait les caractéristiques causées par la résistance à l'insuline dans le muscle et le tissu adipeux.

La résistance à l'insuline se manifeste de façon importante dans le muscle. Elle réduit l'insertion du transporteur du glucose dans la membrane musculaire et diminue ainsi l'entrée du glucose dans le muscle. La résistance à l'insuline a deux autres effets :

  • Elle affecte la phosphorylation du glucose dans le muscle nécessaire à son utilisation.
  • Elle réduit la formation du glycogène nécessaire à l'entreposage des réserves d'énergie dans le muscle.

L'incapacité du muscle à répondre à l'action de l'insuline peut entraîner l'hyperglycémie qui à son tour cause l'hyperinsulinémie.

La résistance à l'insuline a aussi des effets sur le tissu adipeux. Dans des conditions normales, l'insuline supprime l'Hormone Sensitive Lipase (HSL) et favorise l'accumulation de triglycérides. Chez une personne insulinorésistante, l'insuline ne parvient pas à se lier aux récepteurs présents dans la membrane et l'activité de la HSL n'est pas supprimée, résultant en une augmentation de l'hydrolyse des triglycérides, qui à son tour entraîne une augmentation de la libération de glycérol et d'acides gras dans le sang.

Après avoir été libérés dans le sang, les acides gras libres se dirigent vers le foie et augmentent la production de triglycérides lesquels sont transformés en lipoprotéines de très basse densité pour être ensuite sécrétés dans le système sanguin. Une fois dans la circulation, ces lipoprotéines sont décomposées en triglycérides et en cholestérol LDL.

Lors de la résistance à l'insuline, les niveaux élevés d'acides gras libres dans le sang provoquent dans le foie une augmentation de la synthèse des triglycérides, amenant ainsi une hypertriglycéridémie. Dans un tel cas, les triglycérides remplacent le noyau des lipoprotéines du cholestérol et réduisent le cholestérol HDL.

Intervention en alimentation

L'équipe du programme CHANGE a choisi la diète méditerranéenne comme pierre angulaire d'une intervention graduelle et personnalisée. Ce programme alimentaire combiné à l'exercice définit un style d'intervention efficace dans la lutte contre le syndrome métabolique (SMet).

La diète méditerranéenne a été reconnue comme étant très efficace dans la prévention du SMet. En effet, elle a été utilisée dans des essais cliniques randomisés contrôlés afin de prévenir des accidents cardiovasculaires graves chez des patients à risque.

La diète méditerranéenne se caractérise par la consommation d'aliments:

  • à teneur élevée en gras monoinsaturés, provenant principalement de l'huile d'olive
  • à teneur élevée en glucides complexes, provenant des légumineuses et des céréales
  • à teneur élevée en fibres, provenant des fruits et légumes
  • à teneur élevée en poisson

et par la consommation limitée en:

  • aliments contenant des glucides simples
  • aliments transformés / malbouffe
  • viande rouge et gras animal

La teneur élevée en légumes, fruits frais, céréales et huile d'olive assure une consommation adéquate de bêta-carotène, de vitamines C et E, de polyphénols et de divers minéraux recommandés pour leur effet bénéfique. Des chercheurs ont associé la diète méditerranéenne à une amélioration du profil lipidique (en particulier le taux de cholestérol HDL et LDL), à une diminution du risque de thrombose (c'est-à-dire les niveaux de fibrinogène), à une amélioration de la fonction endothéliale et la résistance à l'insuline, à une réduction des concentrations plasmatiques d'homocystéine et à une diminution de la graisse corporelle.

Intervention en exercice

Dans une étude rigoureusement contrôlée (Perseghin G, et al N Engl J Med 1996 le 31 octobre; 335 (18):.. 1357 à 1362), les chercheurs ont examiné le mécanisme et le degré auquel l'exercice améliore la sensibilité à l'insuline chez des enfants insulino-résistants de parents atteints de diabète.

Dix enfants devenus adultes de parents atteints de diabète ont été jumelés à un groupe du même âge, de même sexe et de même poids. Les deux groupes ont été soumis à l'exercice aérobie effectué trois fois par semaine pendant six semaines. L'étude a démontré que l'exercice inverse les anomalies métaboliques de la résistance à l'insuline et en augmente la sensibilité. Par conséquent, un exercice aérobie progressif sera très important dans le contrôle du syndrome métabolique.

L'exercice physique fournit des bénéfices additionnels grâce à son action directe et positive sur le coeur par:

  • Une augmentation de l'apport en oxygène au myocarde
  • Une diminution des besoins en oxygène du myocarde
  • Une formation d'une circulation collatérale améliorant la contraction du myocarde
  • Une stabilité électrique du coeur

La recherche médicale a aussi démontré l'effet bénéfique de l'activité physique sur la tension artérielle. Un exercice effectué à une intensité modérée peut diminuer la tension artérielle de façon significative chez des patients présentant une hypertension de légère à modérée.

The CHANGE Program

Le programme CHANGE peut vous aider

Le programme CHANGE est basé sur une intervention visant les habitudes de vie qui a été développée à partir de la recherche médicale. Son approche de travail d'équipe compte sur l'expertise des médecins de famille, des infirmières, des diététistes et des kinésiologues, et assure une gestion de temps optimale pour chaque professionnel. Le médecin de famille joue un rôle clé dans l'identification des patients éligibles et dans leur adhésion au programme , alors que les diététiste et kinésiologues supervisent le changement des habitudes de vie au moyen de rencontres individuelles ou de groupe.

5 clés du succès

Qu'est-ce qui rend CHANGE plus efficace que les autres programmes existants dans la prise en charge du syndrome métabolique? Cette différence peut s'expliquer par les cinq éléments suivants:

Le rôle clé du médecin de famille — Le SMet est souvent d'abord détecté par le médecin de famille. Une intervention efficace en adoption de saines habitudes de vie comme moyen de contrôle du SMet implique activement le médecin de famille en tant que conseiller de première ligne et expert reconnu en soins de santé. Le médecin de famille possède toute l'expertise pour encourager la participation, faire le suivi des progrès à l'aide de tests appropriés et donner l'heure juste à propos des trucs à la mode et de la fausse publicité parfois alléchante de programmes soit dit miraculeux.

Un travail d'équipe — Même si le médecin de famille joue un rôle très important, il ne peut pas tout faire. La contribution des diététistes et kinésiologues dans le programme CHANGE assure le patient de bénéficier d'un support personnalisé. De plus, cette équipe de professionnels de la santé permet d'obtenir une vision globale des progrès du patient et ainsi d'identifier les problèmes rencontrés de façon à apporter rapidement les correctifs nécessaires.

Une approche individualisée — La recherche démontre que les programmes "passe-partout" ne fonctionnent pas. Afin d'obtenir les meilleurs bénéfices pour la santé chez le plus grand nombre possible de participants, le programme CHANGE repose sur l'expertise des médecins de famille, des diététistes et des kinésiologues. Cette approche permet d'adapter le programme selon le mode de vie, le revenu, les capacités physiques et les préférences alimentaires et d'exercice afin de favoriser un changement durable.

Une approche graduelle —Les mauvaises habitudes ont la vie dure. Le changement permanent du mode de vie a plus de chance de réussir au moyen d'un programme graduel et soigneusement conçu pour chaque participant.

Un suivi attentif de 12 mois — Les changements demandent du temps. Changer une vieille habitude requiert des visites fréquentes, un suivi constant et un feedback de tous les instants. C'est ainsi que les bénéfices prendront racine et seront durables. En cas de rechute, le programme CHANGE est tout désigné et suffisamment flexible pour aider les participants à revenir à leur objectif de départ.

Comment se déroule le programme CHANGE dans une clinique de médecine familiale

Voici un aperçu du processus qu'une clinique met en place pour guider les patients à travers le programme CHANGE.

Visite de dépistage — Lors d'une première visite ou au cours d'une visite de contrôle, le médecin de famille mesure la tension artérielle et demande des tests sanguins, comprenant le profil du cholestérol, le taux de glucose sanguin à jeun et le taux d'hémoglobine. La circonférence de la taille est également mesurée lors de cette visite.

Première visite — Lors du rendez-vous de suivi, le médecin de famille détermine si le patient est éligible au programme CHANGE à partir des résultats des tests sanguins. Il discute également avec le patient de sa motivation à entreprendre un programme intensif de saine alimentation et d'exercice. Le médecin incite le patient à participer au programme CHANGE, tout en discutant des alternatives disponibles.

Diététiste et kinésiologue — Chaque patient rencontre séparément le diététiste et le kinésiologue pour l'évaluation, l'établissement d'objectifs et la prescription d'un programme personnalisé. Au cours des trois premiers mois, le patient rencontre chaque professionnel de la santé sur une base hebdomadaire pour assurer un suivi attentif et un support de motivation. Ces rencontres peuvent se faire individuellement ou en groupe. Pendant les neuf mois suivants du programme, le patient rencontre séparément le diététiste et le kinésiologue sur une base mensuelle.

Visites de suivi — À des intervalles de 3, 6, 9 et 12 mois, le médecin de famille a un rendez-vous de suivi avec le patient. À chaque visite, il mesure la tension artérielle et voit à obtenir les mêmes tests sanguins afin d'évaluer les changements et de transmettre les résultats à l'équipe de professionnels. Si cela s'avère nécessaire, le médecin de famille peut également modifier la médication, encourager le patient à poursuivre et l'aider à surmonter les difficultés en cours de route.

Tout au long du programme, le médecin de famille garde contact avec le diététiste et le kinésiologue afin de discuter de l'état et de l'amélioration du patient et d'ajuster l'intervention, si nécessaire.

Grâce au travail d'équipe, les professionnels de la santé sont aptes à supporter efficacement le patient vers l'acquisition de saines habitudes de vie. Pour en savoir plus sur la façon dont le travail d'équipe rend la mise en œuvre du programme CHANGE possible dans une clinique de médecine familiale très occupée.

CHANGE en action

Le programme CHANGE a débuté en 2012 dans trois cliniques de médecine familiale localisées à Edmonton, Québec et Toronto.

Dans le cadre de l'étude de faisabilité, le personnel de chaque clinique a suivi une formation relative aux procédures de CHANGE et aux méthodes de dépistage standardisées applicables aux patients dans leur région respective. Avant le début de l'étude, chaque clinique participante s'est assurée d'obtenir le consentement de leur comité d'éthique. Le médecin de famille a évalué chaque patient en termes d'éligibilité et de motivation avant de lui offrir la possibilité de participer à une intervention de modification des habitudes alimentaires et d'activité physique. Tout au long de l'étude, les progrès du patient et l'efficacité du programme ont été évalués grâce à la collecte des données et aux analyses de sang effectuées sur une base régulière.

Voici les résultats de l'étude préliminaire comprenant 101 patients en date de décembre 2014:

  • 75 % ont complété le programme (4 % d'abandon, 4 % ont été retirés et 17% n'ont pas terminé la phase de suivi).
  • 51 % des patients ont montré une amélioration après 12 mois (VO2max, score de diète méditerranéenne et indice d'alimentation saine).
  • 25 % des patients ont eu une inversion du SMet après 12 mois, c'est-à-dire un taux normal de glucose sanguin sans l'aide de la médication.
  • La plupart des patients ont réduit leur risque sur 10 ans d'être atteints de la maladie cardiaque.

Les derniers résultats chez plus de 300 patients de la phase de démonstration seront publiés au début de 2016. .

Joignez-vous à notre liste d'envoi afin d'obtenir les résultats du programme CHANGE lors de leur publication.

The Team Approach

Un travail d'équipe au service d'une intervention réaliste de modification des habitudes de vie

Le programme CHANGE a été conçu spécifiquement pour les cliniques de médecine familiale afin d'offrir une supervision médicale d'une intervention visant la modification des habitudes de vie chez des patients atteints du syndrome métabolique. Il obtient du succès là où d'autres programmes ont échoué grâce au travail d'équipe des professionnels de la santé dans un contexte de soins primaires dont le but est d'améliorer la santé des patients à long terme.

L'effort de coordination du travail d'équipe dans le programme CHANGE veut avant tout favoriser les meilleurs résultats pour les patients. Les résultats préliminaires de l'étude de faisabilité du programme dans trois cliniques démontrent bien que les patients à risque d'une crise cardiaque dans les 10 prochaines années ont vu ce risque diminuer après 12 mois d'intervention.

Un programme adapté au contexte des cliniques très occupées

CHANGE Program Utilizes a Team ApproachLa seule façon dont les médecins de famille peuvent offrir ce type de soins de santé personnalisés est de compter sur une équipe capable de fournir une supervision adaptée aux besoins des patients. Les diététistes et les kinésiologues sont aptes à fournir une expertise spécialisée dans l'approche personnalisée tandis que les infirmiers-ères et le personnel de la clinique peuvent coordonner leurs efforts avec le médecin dans l'amélioration de l'état de santé des patients.

Grâce au programme CHANGE, les cliniques de médecine familiale offrent de meilleurs soins de santé aux patients en comptant sur:

  • l'expertise et la supervision médicales
  • l'expertise personnalisée des diététistes
  • l'approche individualisée des kinésiologues

Le travail d'équipe assure le patient d'obtenir un programme diète-exercice sur mesure prescrit par des spécialistes qui tiennent compte à la fois des restrictions et des préférences autant physiques qu'économiques.

Le rôle des kinésiologues

Implanter un programme d'activité physique viable pour les patients est essentiel afin de réduire les facteurs de risque du syndrome métabolique et de prévenir l'apparition de maladies plus graves.

Dans le programme CHANGE, les kinésiologues établissent une relation à long terme avec les patients et s'impliquent activement dans leur supervision au moyen de rencontres hebdomadaires au cours des trois premiers mois et mensuelles pour les neuf derniers mois du programme.

Les kinésiologues collaborent étroitement avec les patients afin de fixer des objectifs réalistes et leur proposent une stratégie efficace de progression de l'intensité de l'exercice.

Dans le cadre du programme CHANGE, les kinésiologues utilisent une batterie de tests recommandés par la Société canadienne de physiologie de l'exercice (SCPE) et recueillent les résultats des patients afin d'évaluer leurs progrès. Les mesures de la condition physique comprennent:

  • Le score de la capacité aérobie
  • La zone bénéfique pour la santé
  • Les tests musculaires
  • Les tests de flexibilité

Les kinésiologues prescrivent un programme d'exercice comprenant de l'exercice aérobie (tapis roulant, ergocycle, elliptique, escalier ou rameur, d'une durée variant entre 20 et 30 minutes réalisé à 50% de la fréquence cardiaque maximale à raison de 3 fois par semaine), des exercices musculaires et de flexibilité ainsi que de l'entraînement en résistance.

Le rôle des diététistes

La nutrition occupe une place essentielle dans la prévention du syndrome métabolique. Cette composante fait partie intégrante du programme CHANGE et sa mise en pratique respecte les directives de 2015 du Groupe de travail canadien sur l'obésité. Ainsi, l'intervention personnalisée en nutrition de même que la supervision et le support sont sous la responsabilité de diététistes qualifiés.

Le diététiste complète une évaluation nutritionnelle avec chaque patient et discute avec lui de l'objectif d'activité physique établi avec le kinésiologue afin d'identifier les facteurs de risque et les obstacles potentiels. Après avoir examiné différents plans d'action en vue de l'atteinte de l'objectif fixé (par exemple contrôle du poids, contrôle du taux de glucose sanguin, diminution de la tension artérielle, augmentation du cholestérol HDL, diminution du cholestérol LDL ou diminution des triglycérides), le diététiste propose un programme alimentaire personnalisé.

Le suivi sur une base hebdomadaire au cours des trois premiers mois et mensuelle au cours des neuf derniers mois peut s'effectuer individuellement, en groupe ou par téléphone ou courriel. À chacune des rencontres, le diététiste s'informe des changements alimentaires du patient et évalue les progrès réalisés tels que la diminution du sucre ajouté, la prise de repas équilibrés ou la consommation de phytostérols. De plus, le diététiste suggère de nouveaux changements d'habitudes alimentaires et propose de nouveaux objectifs à atteindre en vue de la prochaine rencontre.

Les diététistes partagent avec les patients des ressources fournies par le programme CHANGE, par exemple un plan de gestion des soins diététiques et différentes fiches d'information. De plus, un guide complet de conseils diététiques pour chaque composante de l'intervention est disponible et comprend les principes de base, les éléments clés, les stratégies et les ressources que le client peut utiliser comme aide à l'atteinte d'un changement de comportement alimentaire.

À ces outils d'intervention, s'ajoute la possibilité pour les diététistes de participer à un programme national de soutien au mentorat offert par le programme de nutrition humaine appliquée à l'Université de Guelph.

Si vous êtes intéressé à implanter le programme CHANGE dans votre clinique.

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